21 luglio 2023 - Domande e Risposte su Ravulizumab (Ultomiris)

ATTENZIONE
Le domande che seguono sono state poste direttamente dai pazienti. Le risposte sono state verificate con i medici del Centro per la Cura e lo Studio della SEU “Ilaria Destro” della Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano.
Le domande e risposte non rappresentano tuttavia un trattamento esaustivo dell’argomento. Si raccomanda pertanto alle persone affette di rivolgersi al proprio medico curante per valutare il proprio caso specifico e per avere informazioni dettagliate in merito al Ravulizumab.

Che cos’è il Ravulizumab?
E’ un anticorpo concepito per legarsi alla proteina C5 del complemento, che fa parte del sistema immunitario denominato “sistema del complemento” e neutralizzarla, impedendo al sistema immunitario di danneggiare le cellule.

Qual è la differenza rispetto all’ Eculizumab?
Ravulizumab ed Eculizumab agiscono nello stesso modo. Però il Ravulizumab ha un’emivita più lunga (rimane più a lungo nell’organismo) e ciò consente di allungare a 8 settimane l’intervallo di somministrazione tra una dose e l’altra.

Oltre la maggiore emivita del farmaco ci sono dati su un’eventuale maggiore potenza di inibizione della cascata del complemento di Ravulizumab?
Ravulizumab ha una efficacia equivalente ad Eculizumab, non superiore.

Un paziente in cura con Eculizumab è obbligato a passare al Ravulizumab?
No il paziente non è obbligato. Il passaggio è vantaggioso in termini di qualità della vita. Tuttavia il medico deve informare adeguatamente il paziente prima di modificare la terapia e se, dopo aver ricevuto tutti i chiarimenti, il paziente ancora non se la sente, può comunque continuare la terapia con Eculizumab.

Quali sono i parametri di scelta che decideranno se lasciare un paziente con Eculizumab, o cambiare la terapia in Ravulzumab?
Non ci sono parametri di idoneità dei pazienti. Non esistono controindicazioni al passaggio a Ravulizumab a meno di casi particolari.

Se il medico non lo propone, può essere il paziente a chiedere il passaggio a Ravulizumab?
Il paziente può avanzare richiesta di passare a Ravulizumab.

Si può presumere che a partire da oggi, tutti i nuovi casi di SEU verranno trattati con Ravulizumab e non più con Eculizumab?
No, i nuovi casi verranno presumibilmente trattati prevalentemente con Eculizumab all’inizio. Questo perché a volte si inizia la terapia quando c’è un forte sospetto della malattia, ma magari non c’è ancora la certezza. In questo caso è più ragionevole utilizzare il farmaco a breve emivita e con costi decisamente inferiori per singola dose.
Infatti l’effetto di Ravulizumab dura più a lungo e questo potrebbe non essere desiderabile in un momento in cui non c’è ancora certezza della diagnosi.
Per queste ragioni in fase acuta l’Eculizumab continua, per ora, ad essere preferibile. Ciò però non implica che, una volta che il paziente è stabilizzato, se si decide di continuare il trattamento, non si possa passare al Ravulizumab.

La durata dell'infusione è la medesima dell'Eculizumab?
La durata dell’infusione è di circa un’ora. Dosaggi maggiori possano richiedere durate di infusione maggiori, ma si tratta di variazioni dell’ordine di 5/10 minuti.

Il passaggio da Eculizumab a Ravulizumab prevede esami specifici pre-infusione e/o nell’intervallo tra le infusioni?
Il passaggio non contempla alcun rischio perché si tratta di molecola con lo stesso meccanismo d'azione, quindi non ci sono accorgimenti particolari da mettere in atto o prima del passaggio e soprattutto non ci sono controlli da fare tra una infusione e l’altra perché i test clinici hanno già dimostrato che il farmaco rimane efficace per 8 settimane.

È previsto un monitoraggio del TDM del farmaco per ottimizzare l’intervallo tra le infusioni?
Potrà essere effettuata una verifica della persistenza d’efficacia del farmaco e se si rileverà un’efficacia che va oltre le 8 settimane si potrà valutare un eventuale allungamento dell’intervallo tra le infusioni, ma questo sarà un tema che ci si porrà più avanti.

Che tipo di controlli vengono fatti per capire se è il caso di allungare i tempi di somministrazione del farmaco?
Va misurato il CH50. Questo si fa oggi per l’Eculizumab. Se l’intervallo di somministrazione è di 14gg (nel caso di Eculizumab) o 8 settimane (nel caso di Ravulizumab), la misurazione del CH50 non è necessaria.

In alcuni ospedali il ch50 non lo eseguono. Vuol dire che non è possibile in questi casi allungare l’intervallo di somministrazione?
E’ rischioso allungare l’intervallo di somministrazione senza il monitoraggio del CH50. Gli ospedali che non sono in grado di eseguire questo esame, possono inviare il campione al Policlinico di Milano.
Si ricorda però che l’allungamento dell’intervallo di somministrazione riguarda solo eventualmente l’Eculizumab. Non ci sono dati al momento per ipotizzare un allungamento dell’intervallo di somministrazione del Ravulizumab.

Sono in terapia con Eculizumab. Quando mi ammalo o ho infezioni, l’effetto è meno duraturo e devo ridurre l’intervallo di somministrazione. Per il Ravulizumab come funzionerebbe? Sarebbe la stessa cosa?
In caso di malattie intercorrenti durature (una settimana o oltre) è consigliabile intensificare la somministrazione accorciando l’intervallo solo se il paziente è in regime di intervallo allungato rispetto allo standard di 14 giorni per Eculizumab. Per il Ravulizumab non sono disponibili dati e quindi si consiglia di effettuare la terapia secondo scheda tecnica.

In caso di intervento chirurgico, la somministrazione del nuovo farmaco, deve avvenire sempre subito dopo?
In realtà in caso di intervento chirurgico programmato, la somministrazione del farmaco andrebbe fatta prima, non dopo.

E’ necessario fare la raccolta delle urine delle 24h per il controllo della proteinuria? Ogni quanto tempo va effettuata?
Può essere necessaria solo in presenza di danno renale (espresso appunto dalla presenza di proteinuria patologica), per controllarne i livelli (2-3 volte l’anno). In molti contesti nefrologici il controllo della proteinuria viene fatto anche su campione (meglio se su multipli campioni).

L’infusione può essere fatta anche se il paziente ha la febbre o presenta sintomi di un’infezione?
Assolutamente sì. Nei pazienti in trattamento, cosi come per l’Eculizumab, è importante fare comunque l’infusione.

Io al tentativo di sospensione dell'Eculizumab ho recidivato. Questo controindica il passaggio a Ravulizumab?
No, al contrario. La recidiva indica che la terapia non può essere sospesa. Con Eculizumab o Ravulizumab è indifferente, ma il secondo consente un miglioramento in termini di qualità della vita.

Per il Razulizumab permane lo stesso aumentato rischio di meningite dell'Eculizumab?
Sì, per questo è raccomandata la vaccinazione antimeningococcica e i relativi richiami.

Ho letto nel foglio informativo del Ravulizumab che vi è, oltre al rischio aumentato di infezione da meningococco, un rischio di sepsi.E' quindi più rischioso rispetto all'Eculizumab?
No perché il Ravulizumab inibisce la funzione del complemento esattamente come l'inibisce l’Eculizumab.

All’estero utilizzano la profilassi antibiotica nei pazienti in trattamento con Eculizumab/Ravulizumab.
La prevenzione del rischio di infezione nei pazienti immunodepressi è diversa da paese a paese.
Presso il Centro di Milano, così come in genere negli altri ospedali in Italia (ed in molti paesi nel mondo), non si utilizza l’antibiotico, mentre rimane fortemente raccomandata la vaccinazione contro tutti i tipi di meningite.

Per il Ravulizumab sono stati riscontrati effetti collaterali di breve o anche di medio/lungo diversi rispetto a quelli dell'Eculizumab?
Il profilo degli eventi avversi non è significativamente diverso da quello di Eculizumab.

Durante l’infusione di Ravulizumab ho riscontrato fortissimo mal di testa e visione sfocata, Alla sua conclusione stanchezza totale, stato simile post ubriacatura. Altri invece hanno riscontrato dolori alle ossa, nausea, vomito, stanchezza cronica, al punto da richiedere a distanza di una settimana il ritorno al vecchio farmaco. Questi effetti collaterali sono consueti?
E’ un caso in controtendenza con le evidenze disponibili al momento. Casi singoli di intolleranza al farmaco possono capitare, ma così come può succedere con L’Eculizumab. Eventuale stanchezza dopo l’infusione rientra nella normalità.

Ci sono già casi di passaggio al ravulizumab di pazienti in cura con eculizumab da diversi anni?/Ci sono dati sul passaggio da Eculizumab a Ravulizumab in pazienti post-trapianto di rene?
Sì. Esistono già pazienti trapiantati o pazienti in trattamento prolungato con Eculizumab, che sono passati al Ravulizumab. Anche se in Italia il farmaco è appena stato introdotto occorre infatti tenere presente che In Germania e altri paese europei è già in uso da un anno.

Per i pazienti che hanno avuto già uno o due trapianti è il caso di aspettare al passaggio del nuovo farmaco?
Non sono emerse evidenze che il passaggio sia controindicato o rischioso in questa tipologia di pazienti.

Nel paziente in attesa di trapianto è consigliato Eculizumab o Ravulizumab?
Se si tratta di un paziente che sarà avviato ad un trattamento di lungo corso che inizia la terapia in una condizione di certezza della patologia, non essendoci una malattia acuta da affrontare, è ragionevole iniziare già con Ravulizumab.
E’ proprio nei pazienti in terapia cronica (tra questi i trapiantati) che è raccomandato l’uso del Ravulizumab, perché sono quelli che ne otterranno il maggiore vantaggio.

Per chi fa il Eculizumab ogni 14 giorni è più difficile il passaggio a Ravulizumab?
No, anzi, i pazienti che hanno al momento un intervallo di somministrazione di 14gg, sono quelli che ricaveranno i vantaggi maggiori dal passaggio al Ravulizumab.

Potrebbe gia usarlo mio figlio di anni 8?
Sì. Il farmaco è stato testato anche per l’età pediatrica. Ovviamente per questa fascia di pazienti ci sono dei pesi al di sotto dei quali l’intervallo potrebbe non essere di 8 settimane, ma di 4.

Mio figlio pesa 36 kg, ma l’ospedale ci ha detto che all’inizio la somministrazione sarà ogni 4 settimane anziché 8. Come è possibile?
Può essere un atteggiamento cautelativo del medico che ha in cura il ragazzino, magari questo atteggiamento prudenziale sarà adottato solo in una fase iniziale.

Il passaggio a Ravulizumab puo’ avvenire anche in gravidanza? E nel caso si stia invece cercando una gravidanza?
Poichè la gravidanza è un periodo limitato nel tempo, salvo motivazioni particolari, sembrerebbe più ragionevole rinviare il passaggio ad una fase successiva.

Il Ravulizumab è controindicato per chi è allergico alle Gammaglobuline?
Il Ravulizumab è un anticorpo, quindi, in via teorica, potrebbe creare problemi, ma il caso specifico va valutato col proprio medico.

Il Ravulizumab può provocare allergie in genere?
Dai test clinici effettuati non sono emerse evidenze di particolari manifestazioni allergiche diverse dall’Eculizumab. Ovviamente chi sa di essere allergico a particolari eccipienti deve segnalarlo al medico prima dell’eventuale passaggio al Ravulizumab.

Se si passa al Ravulizumab, come ci si deve comportare per i vaccini?
Le indicazioni sono le stesse utilizzate per l’Eculizumab perché il principio è lo stesso e il meccanismo di azione è lo stesso.

E’ opportuno fare i seguenti vaccini: Hib, dtp, Men B?
La vaccinazione contro la meningite B è indispensabile. Quella contro Haemophilus Influenze è consigliabile. Il vaccino DTP non è rilevante ai fini dell’inibizione del complemento.

Se faccio la vaccinazione per il meningococco, posso poi fare altre vaccinazioni?
Sì, a distanza di un congruo periodo, si potranno effettuare altre vaccinazione.

C’è una correlazione tra il vaccino antimenongococcico e la SEU atipica?
Il vaccino non provoca la SEU. E’ un trigger. Qualsiasi vaccinazione può essere uno stimolo per una ricorrenza della malattia nel paziente non coperto dalla terapia. Quindi chi ha sospeso la terapia dovrebbe limitare le vaccinazioni all’indispensabile.
Chi è sotto l’ombrello della protezione di Eculizumab o Ravulizumab può fare tranquillamente i vaccini.

In caso di sospensione dell'Eculizumab bisogna fare comunque il vaccino antimeningococcico?
No. Fino a quando la terapia rimane sospesa non è necessario fare richiami.

Esiste uno studio riguardo la differenza di costi tra Eculizumab e Ravulizumab? Alcune farmacie ospedaliere stanno facendo resistenza.
Il costo della singola fiala di Ravulizumab è maggiore, ma il costo annuo del Ravulizumab, rispetto all’Eculizumab somministrato ogni 14 gg, è sicuramente inferiore. Eventuali resistenze dipendono forse da una non ancora completa informazione o da dinamiche amministrative. Nel breve questi problemi dovrebbero via via annullarsi.

Alcuni ospedali rifiutano di dare il farmaco dicendo che il costo è superiore. E’ vero? Possono rifiutarsi di fornire il nuovo farmaco?
Il costo del singolo flacone è sicuramente superiore anche perché la quantità di farmaco contenuta è maggiore, ma se il costo è spalmato sull’anno è inferiore. E’ possibile che qualche farmacia ospedaliera faccia un po’ di resistenza, ma via via questo problema sarà superato.

Nella mia regione il farmaco non è stato ancora approvato. Come è possibile?
Questo è legato all’autonomia delle Regioni che, dopo l’approvazione di AIFA, devono però fare una delibera in merito. Si tratta quindi solo di un ritardo puramente amministrativo, ma via via tutte le regioni adotteranno il farmaco.

Ho sentito parlare anche di Biosimilari. Cosa sono?
Biosimilare è un farmaco biologico simile per caratteristiche ad un farmaco biologico originario, precedentemente brevettato ed autorizzato per la commercializzazione, da diversi anni detto “farmaco di riferimento”. Il brevetto dà, di norma, diritto a 20 anni di esclusiva per la commercializzazione di un nuovo biologico, questo periodo viene attribuito allo scopo di ammortizzare i costi di sperimentazione e produzione. Una volta scaduto il brevetto tutte le conoscenze relative al farmaco diventano di pubblico dominio, permettendo ad altri di produrre a costi inferiori farmaci “biosimilari”.
Un farmaco biosimilare e il suo farmaco di riferimento, essendo ottenuti mediante processi produttivi differenti, non sono uguali, ma solo simili in termini di qualità, efficacia e sicurezza.

I biosimilari dell'Eculizumab costeranno meno? potranno essere utilizzati in paesi come magari India e Cina dove ad oggi non sono commercializzati inibitori del complemento?
Sì, i biosimilari costeranno molto meno, quindi anche i paesi che al momento non si possono permettere o ritengono di non potersi permettere questa terapia, potranno a quel punto valutare l’adozione dei biosimilari. Questo significa che più persone potranno avere accesso a questo tipo di terapia.
Al momento però non abbiamo abbastanza dati sui biosimilari per valutare se siano una valida alternativa. Sarà un problema che ci porremo più avanti.

Esiste in Italia una linea guida ufficiale / del ministero della salute sul trattamento dei casi SOSPETTI di seu atipica? (cioè prima della diagnosi definitiva)
No. Esistono dei Protocolli Diagnostico-Terapeuti su base regionale.

La Seu Atipica può colpire il fegato?
Nel caso di SEU Atipica vi si associa sempre un coinvolgimento epatico, ma senza danni permanenti nè sintomi specifici.